جراحات السمنة

Sleeve Gastrectomy

تكميم المعدة

تكميم المعدة هو إجراء جراحي لفقدان الوزن يتم إجراؤه بأستخدام منظار البطن. تتم إزالة حوالى 80% من المعدة تاركاً جزء يشبه شكل وحجم ثمرة الموز. يساعد تكميم المعدة على تحقيق فقدان الوزن عن طريق تقليص حجم المعدة وبالتالى تقليل كمية الطعام المستهلك. بالإضافة إلى ذلك ، تحد العملية من إفراز “هرمون الغريلين” (هرمون الجوع) وبالتالي يقلل من الرغبة الشديدة فى الأكل. علاوة على ذلك ، فإن الإجراء يحفز التغيرات الهرمونية التى تخفف من بعض الأمراض والحالات الصحية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري.

المميزات:
  • يشبه التشریح‬ الطبیعي‬ لوظائف‬ وأعضاء‬ الجسم. (لايغير المسار).
  • يحد من كمية الطعام التي يتم تناولها.
  • التغيرات الهرمونية تقلل من الشهية وتزيد من الشبع.
  • تحقيق خسارة سريعة ومستدامة للوزن. (فقدان من 50 إلى 60% من الوزن الزائد).
  • تقليل أعراض مرض السكري وارتفاع ضغط الدم.
  • فترة نقاهة قصيرة فى المستشفى.

العيوب:

  • إجراء غير قابل للعكس لانه يتم استئصال جزء من المعدة.
  • نقص محتمل لبعض الفيتامينات على المدى الطويل.
  • زيادة فرص حدوث ارتجاع المرئ.
Bikini Line Sleeve Gastrectomy

تكميم المعدة من منطقة خط البيكيني
©دكتور تامرعبد الباقى

bikini-sleeve-logo

بهدف تحسين النتيجة الجمالية لتكميم المعدة عن طريق المنظار ، قام الدكتور تامر عبد الباقي بتطوير تكميم المعدة من خط البيكيني فى عام 2016 (المعروف أيضاً بأسم البيكيني سليف).

وهى تقنية جديدة تنطوي على استبدال 5 جروح فى البطن مستخدمة فى التكميم التقليدى بثلاث فتحات صغيرة مخبأة في خط البيكيني وجرح صغير مختفي فى سرة البطن مما يؤدي إلى فقدان الوزن بدون ندبات تقريباً.

Roux-en-Y Gastric Bypass

‫تحویل‬ مسار الكلاسیكي‬

هو نواع من أنواع جراحات إنقاص الوزن والتي يتم فيها إنشاء جيب صغير وقصير من المعدة وربطه مباشرة بالأمعاء الدقيقة.
 
أولاً يتم إنشاء جيب معدة بحجم 30 مللتر تقريباً عن طريق فصل الجزء العلوي من المعدة عن بقية المعدة.
 
بعد ذلك يتم تقسيم الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة ويتم رفع الطرف السفلي من الأمعاء الدقيقة المنقسمة وتوصيلها بجيب المعدة الصغير الذي تم إنشاؤة حديثاً. يتم الانتهاء من هذا الإجراء عن طريق ربط الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة المقسمة بباقي الأمعاء الدقيقة بحيث تختلط أحماض المعدة والإنزيمات الهضمية مع الطعام في الأمعاء الدقيقة وبذلك لا تمر الإنزيمات على جيب المعدة فى نهاية المطاف.
 
تحقق عملية تحويل المسار فقدان الوزن عن طريق:
  1. تقليص حجم المعدة والطعام المستهلك عن طريق صنع جيب صغير.
  2. إعادة توجيه الطعام عن طريق توصيل الأمعاء بالجيب الجديد الذى تم إنشاؤه.
  3. قلة إمتصاص الطعام بسبب تجاوز جزء من المعدة والأمعاء الدقيقة ممايساعد على فقدان الوزن.

المميزات:

  • على المدى الطويل تحافظ على فقدان الوزن الزائد بنسبة 50-70%.
  • التغيرات الهرمونية تقلل من الشهية وتزيد من الشبع.
  • تقليل الإصابة بمرض السكري وارتفاع ضغط الدم.
  • فترة شفاء وإقامة فصيرة فى المستشفى.
  • قابله للعكس (على الرغم من صعوبة التقنيات العكسية).
  • انخفاض إحتمالية حدوث ارتجاع المرئ عند مقارنتة تكميم المعدة أو تحويل المسار المصغر (أوميجالوب انظر أدناه).

العيوب:

  • عملية أكثر تعقيداً من تكميم المعدة.
  • يمكن أن تؤدي إلى نقص الفيتامينات / المعادن على المدى الطويل خاصة العجز فى فيتامين ب 12 والحديد والكالسيوم والفولات.
  • تتطلب الإلتزام بالتوصيات الغذائية والفيتامينات مدى الحياة والمكملات المعدنية والإلتزام بالمتابعة.
  • ارتفاع نسبة الإصابة بالإسهال ومتلازمة الإراق (دامبنج).
Mini Gastric Bypass

‫عملیة‬ ‫تحویل‬ ‫المسار‬ ‫(أومیجا‬ ‫لوب)

‫في‬ ‫ھذه‬ ‫العملیة‬ ‫یتم‬ ‫إنشاء‬ ‫جیب‬ ‫طویل‬ ‫من‬ ‫المعدة‬ (بحجم‬ ‫‪50‬‬ ‫مل‬ ‫إلى‬ ‫‪100‬‬ ‫مل)‬ ‫ثم‬ ‫یتم‬ ‫توصیله‬ ‫بحلقة‬ ‫من‬ ‫الأمعاء‬ ‫الدقیقة‬ ‫‪،‬‬ ‫متجاو‬ز‬‫اً‬ ‫الجزء‬ ‫الأول‬ ‫من‬ ‫الأمعاء‬ ‫الذي‬ ‫یسمى‬ ‫الاثني‬ ‫عشر‬ ‫وحوالي‬ ‫‪200-150‬‬ ‫سم‬ ‫من‬ ‫الأمعاء‪.‬‬ ‫تبقى‬ ‫بقیة‬ ‫المعدة‬ ‫والجزء‬ ‫العلوي‬ ‫من‬ ‫الأمعاء‬ ‫الدقیقة‬ ‫في‬ ‫الجسم‬ ‫ولكنھا‬ ‫لم‬ ‫تعد‬ ‫تستخدم‬ ‫لھضم‬ ‫الطعام‪.‬‬

 

الممیزات‪:

  • الحفاظ‬ ‫على‬ ‫فقدان‬ ‫الوزن‬ ‫على‬ ‫المدى‬ ‫الطویل‬ ‫بنسبة‬ ‫‪.٪٧٠-٥٠‬‬
  • التغیرات‬ ‫الھرمونیة‬ ‫تقلل‬ ‫من‬ ‫الشھیة‬ ‫وتزید‬ ‫من‬ ‫الشبع‪.‬‬
  • ‫تقلیل‬ ‫خطر‬ ‫الإصابة‬ ‫یمرض‬ ‫السكري‬ ‫وارتفاع‬ ‫ضغط‬ ‫الدم‪.‬‬
  • ‫فترة‬ ‫شفاء‬ ‫وإقامة‬ ‫قصیرة‬ ‫في‬ ‫المستشفى‪.
  • ‫قابل‬ ‫للعكس‬ ‫(على‬ ‫الرغم‬ ‫من‬ ‫صعوبة‬ ‫التقنیات‬ ‫العكسیة)
  • معدل‬ ‫حدوث‬ ‫ارتجاع‬ ‫مرئ‬ ‫قلیل‬ ‫عند‬ ‫مقارنته‬ ‫بعملیة‬ ‫تكمیم‬ ‫المعدة‪.‬‬

العیوب‪:

  • ‫عملیة‬ ‫أكثر‬ ‫تعقیدًا‬ ‫من‬ ‫تكمیم‬ ‫المعدة‬.
  • یمكن‬ ‫أن‬ ‫یؤدي‬ ‫إلى‬ ‫نقص‬ ‫الفیتامینات‬ ‫‪/‬‬ ‫المعادن‬ ‫على‬ ‫المدى‬ ‫الطویل‬ ‫خاصةً‬ ‫فیتامین‬ ‫ب‬ ‫‪12‬‬ ‫والحدید‬ ‫والكالسیوم‬ ‫والفولات‪.
  • ‫یتطلب‬ ‫الالتزام‬ ‫بالتوصیات‬ ‫الغذائیة‬ ‫وفیتامینات‬ ‫مدى‬ ‫الحیاة‬ ‫والمكملات‬ ‫المعدنیة‬ ‫والحرص‬ ‫على‬ ‫المتابعة‪.
  • ‫ارتفاع‬ ‫نسبة‬ ‫الإصابة‬ ‫بالإسھال‬ ‫ومتلازمة‬ ‫الإغراق‪.‬‬
  • ‫ارتفاع‬ ‫معدل‬ ‫الارتجاع‬ ‫المراري‪.‬‬

‫الفرق‬ ‫بین‬ ‫تحویل‬ ‫المسار‬ ‫وتحویل‬ ‫المسار‬ ‫المصغر‪:

الممیزات‬

السلبیات‬

معدل‬ ‫مضاعفات‬ ‫أقل‬.احتمالیة‬ ‫حدوث‬ ‫حمض‬ ‫حاد‬ ‫أو‬ ‫ارتجاع‬ ‫في‬ ‫الصفراء‪.‬‬ ‫لأن‬ ‫الجیب‬ ‫صغیر‬ ‫ولا‬ ‫یزال‬ ‫الجزء‬ ‫متصلا‬ ‫بالأمعاء‪.‬‬ ‫من‬ ‫الممكن‬ ‫المتبقي‬ ‫من‬ ‫المعدة‬ ‫لعصائر‬ ‫المعدة‬ ‫أن‬ ‫تنتقل‬ ‫في‬ ‫الأمعاء‬ ‫إلى‬ ‫أن‬ ‫تصل‬ ‫للجیب‬ ‫الجدید‬
‫وقت‬ ‫أقل‬ ‫للعملیة‬. 
نسبة‬ ‫أقل‬ ‫من‬ ‫تحویل‬ ‫مسار‬ ‫الأمعاء‪.‬‬
‫أسھل‬ ‫من‬ ‫الناحیة‬ ‫التقنیة‪.‬‬
‫في‬ ‫حالة‬ ‫حدوث‬ ‫ارتجاع‬ ‫بعد‬ ‫الجراحة‬ ‫‪،‬‬ ‫قد‬ ‫یحتاج‬ ‫بعض‬ ‫المرضى‬ ‫إلى‬ ‫دواء‬ ‫لتقلیل‬ ‫حموضة‬ ‫المعدة‪.‬‬ ‫یجب‬ ‫تجنب‬ ‫ھذه‬ ‫العملیة‬ ‫للأشخاص‬ ‫الذین‬ ‫یعانون‬ ‫من‬ ‫أعراض‬ ‫شدیدة‬ ‫من‬ ‫الارتجاع‬ ‫قبل‬ ‫الجراحة‪.‬‬

‫جرحات‬ ‫الإعادة‬ ‫‪/‬‬ ‫التصحیح‬ ‫(عمليات‬ ‫المراجعة)

ھي‬ ‫إجراء‬ ‫جراحي‬ ‫یتم‬ ‫إجراؤه‬ ‫على‬ ‫المرضى‬ ‫الذین‬ ‫خضعوا‬ ‫بالفعل‬ ‫لشكل‬ ‫من‬ ‫أشكال‬ ‫جراحات‬ ‫علاج‬ ‫السمنة‬ ‫والذین‬ ‫عانوا‬ ‫من‬ ‫مضاعفات‬ ‫منھا‬ ‫أو‬ ‫استعادوا‬ ‫الوزن‬ ‫بعد‬ ‫فقدان‬ ‫الوزن‬ ‫بنجاح‬ ‫أو‬ ‫لم‬ ‫یحققوا‬ ‫إنقاص‬ ‫الوزن‬ ‫بنجاح‪.‬‬
 
جراحات الإعادة ظ التصحيح من العمليات المعقدة التى تحتاج إلى تحضير قبل العملية.
 
قبل إجراء جراحة التصحيح يتم مراجعة التاريخ المرضي للمريض ومدى التحكم فى الشهية وطبيعة ونمط التغذية المتبع.
 
بعد ذلك يتم إجراء أشعة متقدمى تستطيع تقييم حجم المعدة مما يساعد على إخيار نوع الجراحة المناسبة لكل مريض. ويتم إجراء منظار معدة للتأكد من عدم وجود مضاعفات من العملية الأولى.

‫أنواع‬ ‫العملیات‬ ‫الجراحیة:

  1. جراحة‬ ‫إعادة‬ ‫التكمیم‬ ‫(أقل‬ ‫تفضیلاً‬ ‫)
  2. تكمیم‬ ‫المعدة‬ ‫إلى‬ ‫تحویل‬ ‫مسار.
  3. ازالة‬ ‫حزام‬ ‫المعدة‬ ‫ثم‬ ‫تكمیم‬ ‫المعدة‬.
  4. إزالة‬ ‫حزام‬ ‫المعدة‬ ‫ثم‬ ‫جراحة‬ ‫تحویل‬ ‫المسار‬

جراحات‬ ‫الإعادة / التصحيح‬ هى أكثر‬ ‫تعقیدًا‬ ‫بشكل‬ ‫عام‬ ‫ولھا‬ ‫مخاطر‬ ‫بالمقارنة‬ ‫مع‬ ‫العملیة‬ ‫الأولى.  ‫ومع‬ ‫ذلك‬ ‫‪،‬‬ ‫في‬ ‫أیدي جراحي‬ ‫السمنة‬ ‫المھرة‬ ‫وذوي‬ ‫الخبرة‬ ‫‪،‬‬ ‫یمكن‬ ‫لجراحة‬ ‫الإعادة‬ / ‫التصحيح‬ ‫تحسین‬ ‫النتائج‬ ‫وتغیر‬ ‫من‬ ‫الفشل‬ ‫في‬ ‫العملیات الأولية.

تستغرق‬ ‫جراحات‬ ‫الإعادة / ‫التصحيح‬ ‫وقت‬ ‫أطول‬ ‫بسبب‬ ‫للخطوات‬ ‫التي‬ ‫یتم‬ ‫إجراؤھا‬ ‫والتي‬ ‫تتضمن‬ ‫ازالة‬ ‫جمیع‬ ‫الالتصاقات‬ ‫الداخلیة‬ ‫من‬ ‫العملیات‬ ‫السابقة‪.‬‬ ‫بالإضافة‬ ‫إلى‬ ‫ذلك‬ ‫‪،‬‬ ‫قد‬ ‫یتضمن‬ ‫إزالة‬ ‫جھاز‬ ‫تم‬ ‫إدخاله ‫مسبقًا‬ ‫(حزام‬ ‫المعدة)‬‬. أخیرًا‬ ‫‪،‬‬ ‫نظرًا‬ ‫لسمك‬ ‫الطبیعة‬ ‫لأنسجة‬ ‫المعدة‬ ‫والأمعاء‬ ‫من‬ ‫العملیات‬ ‫السابقة‬ ‫‪،‬‬ ‫لذلك‬ ‫نعتمد‬ ‫على‬ ‫تقنیة‬ ‫الدباسة‬ ‫المتقدمة‬ ‫المصممة‬ ‫للتدبیس‬ ‫عبر‬ ‫ھذه‬ ‫الأنسجة‬ ‫بدقة‬ ‫عالیة‬ ‫وأمان‪.‬‬

‫المضاعفات‬ ‫المحتملة‬ ‫لجراحات‬ ‫السمنة‪

كما‬ ‫ھو‬ ‫الحال‬ ‫مع‬ ‫أي‬ ‫إجراء‬ ‫جراحي‬ ‫‪،‬‬ ‫فإن‬ ‫جراحات‬ ‫علاج‬ ‫السمنة‬ ‫لھا‬ ‫مخاطر‬ ‫یجب‬ ‫فھمھا‬ ‫قبل‬ ‫المتابعة‪.‬‬ ‫فیما‬ ‫یلي‬ ‫قائمة‬ ‫شاملة‬ ‫بالمشكلات‬ ‫التي‬ ‫یمكن‬ ‫أن‬ ‫تحدث‪.‬‬

‫معظم‬ ‫ھذه‬ ‫المضاعفات‬ ‫نادرة‬ ‫جدًا‬ ‫ولا‬ ‫یعاني‬ ‫‪٪٩٥-٩٠‬‬ ‫من‬ ‫المرضى‬ ‫من‬ ‫مشاكل‪.‬‬ ‫ھذه‬ ‫القائمة‬ ‫واسعة‬ ‫النطاق‬ ‫ولا‬ ‫یُقصد‬ ‫بھا‬ ‫أن‬ ‫تقلقك‬ ‫ولكن‬ ‫یجب‬ ‫أن‬ ‫تكون‬ ‫على‬ ‫علم‬ ‫تام‬ ‫بمجموعة‬ ‫المضاعفات‬ ‫المحتملة‬ ‫بغض‬ ‫النظر‬ ‫عن‬ ‫مدى‬ ‫ندرة‬ ‫المشكلة‪.‬‬

‫في‬ ‫الواقع‬ ‫‪،‬‬ ‫أثبتت‬ ‫الأبحاث‬ ‫أن‬ ‫جراحة‬ ‫السمنة‬ ‫واحدة‬ ‫من‬ ‫أكثر‬ ‫العملیات‬ ‫الجراحیة‬ ‫أمانًا‪.‬‬ ‫تعتبر‬ ‫أكثر‬ ‫أمانًا‬ ‫عند‬ ‫مقارنته‬
‫بالجراحات‬ ‫الأخرى‬ ‫(مثل‬ ‫الزائدة‬ ‫الدودیة‬ ‫أو‬ ‫إزالة‬ ‫المرارة)

‫المضاعفات‬ ‫المبكرة‬ ‫المحتملة‪:

  • تسریب‬ ‫نادر‬ ‫الحدوث‬ ‫وعادة‬ ‫ما‬ ‫یحدث‬ ‫خلال‬ ‫أول‬ ‫أسبوعین‬ ‫من‬ ‫العملیة‪.‬‬
  • ‫نزیف‬ ‫ما‬ ‫بعد‬ ‫الجراحة‪.‬‬
  • ‫المضاعفات‬ ‫الأخرى‪:‬‬ ‫التھاب‬ ‫بریتوني‪.‬‬ ‫جلطات‬ ‫الأوردة‬ ‫العمیقة‬ ‫والشریان‬ ‫الرئوي‪.‬‬ ‫؛‬ ‫التھاب‬ ‫رئوي؛‬ ‫خراج‬ ‫البطن‪,‬‬ ‫التھابات‬ ‫الجروح‪,‬‬ ‫فتق‬ ‫في‬ ‫مكان‬ ‫الجراحة‬ ‫والقرحة‪.‬‬
  • ‫تحدث‬ ‫‪٪٩٠‬‬ ‫من‬ ‫المضاعفات‬ ‫التي‬ ‫تحتاج‬ ‫إلى‬ ‫رعایة‬ ‫طبیة‬ ‫خاصة‬ ‫إضافیة‬ ‫في‬ ‫غضون‬ ‫‪٤٨‬‬ ‫ساعة‬ ‫بعد‬ ‫الجراحة‪.

مضاعفات‬ ‫متأخرة‪:

  • ضیق‬ ‫المعدة‬
  • ‫قرحة‬ ‫المعدة‬
  • ‫الفتق‬ ‫الداخلي‬ ‫(مع‬ ‫تحویل‬ ‫مسار‬ ‫المعدة‬ ‫فقط) ‫‪-‬‬ ‫یكون‬ ‫خطر‬ ‫الفتق‬ ‫الداخلي‬ ‫أقل‬ ‫بكثیر‬ ‫بعد‬ ‫تحویل المسار‬ ‫المصغر‬ ‫(500:1) ‫منه‬ ‫بعد‬ ‫تحویل‬ ‫مسارالكلاسیكي‬ (2:100)‬‬. في‬ ‫بعض‬ ‫الأحیان‬ ‫یمكن‬ ‫أن‬ ‫تتشابك‬ ‫حلقات‬ ‫الأمعاء‬ ‫في ‫البطن‬ ‫وتعلق‪.‬‬ ‫في‬ ‫حالة‬ ‫حدوث‬ ‫ذلك‬ ‫‪،‬‬ ‫یلزم‬ ‫إعادة‬ ‫فتح‬ ‫لإصلاح‬ ‫المشكلة‪.‬‬
  • ‫التصاقات‬ ‫‪-‬‬ ‫أي‬ ‫إجراء‬ ‫في‬ ‫البطن‬ ‫یمكن‬ ‫أن‬ ‫یسبب‬ ‫التصاقات‬ ‫‪.‬‬ ‫یمكن‬ ‫أن‬ ‫یحدث‬ ‫ھذا‬ ‫في‬ ‫أي‬ ‫وقت‬ ‫بعد‬ ‫العملیة‬ ‫ویمكن‬ ‫أن‬ ‫یتسبب‬ ‫في‬ ‫بعض‬ ‫الأحیان‬ ‫في‬ ‫حدوث‬ ‫مشاكل‬ ‫في‬ ‫الأمعاء‬ ‫أو‬ ‫الالتواء‪.‬‬ ‫ومع‬ ‫ذلك‬ ‫‪،‬‬ ‫فإنه‬ ‫لا‬ ‫یزال‬ ‫نادرًا‬ ‫جدًا‬ ‫بسبب‬ ‫استخدام‬ ‫المنظار‬ ‫الجرحي‬ ‫التي‬ ‫تؤدي‬ ‫إلى‬ ‫تقلیل‬ ‫الندوب‪.‬‬
  • ‫الارتجاع‬ ‫المعدي‬ ‫المریئي‬ ‫‪-‬‬ ‫إذا‬ ‫حدث‬ ‫الارتجاع‬ ‫بعد‬ ‫العملیة‬ ‫الجراحیة‬ ‫‪،‬‬ ‫فقد‬ ‫یحتاج‬ ‫بعض‬ ‫المرضى‬ ‫إلى‬ ‫أدویة‬ ‫تقلل‬ حموضة‬ ‫المعدة‬
  • ‫متلازمة‬ ‫الإغراق‬ ‫‪-‬‬ ‫متلازمة‬ ‫الإغراق‬ ‫ھي‬ ‫مجموعة‬ ‫من‬ ‫العلامات‬ ‫والأعراض‬ ‫التي‬ ‫تحدث‬ ‫عادة‬ ‫بسبب‬ ‫الخیارات‬ ‫الغذائیة‬ ‫السیئة‪.‬‬ ‫وھي‬ ‫نتیجة‬ ‫الأطعمة‬ ‫عالیة‬ ‫السكر‬ ‫التي‬ ‫تمر‬ ‫بسرعة‬ ‫كبیرة‬ ‫في‬ ‫الأمعاء‬ ‫الدقیقة‪.‬‬ ‫یمكن‬ ‫أن‬ ‫تشمل‬ ‫الأعراض‬ ‫التقلصات‬ ‫والغثیان‬ ‫والدوخة‬ ‫والضعف‬ ‫والتعب‪.‬‬ ‫عادة‬ ‫ما‬ ‫تساعد‬ ‫النصائح‬ ‫الغذائیة‬ ‫في‬ ‫السیطرة‬ ‫على‬ ‫الأعراض‪.‬‬ ‫
  • سوء‬ ‫امتصاص‬ ‫الفیتامینات‬ ‫والمعادن‬ ‫‪-‬‬ ‫یمكن‬ ‫أن‬ ‫تحدث‬ ‫مستویات‬ ‫منخفضة‬ ‫من‬ ‫الحدید‬ ‫وفیتامین‬ ‫‪B12‬‬ ‫والمغذیات‬ ‫الدقیقة‬ ‫الأخرى‪.‬‬ ‫لھذا‬ ‫السبب‬ ‫‪،‬‬ ‫یوصى‬ ‫بشدة‬ ‫بزیارات‬ ‫المتابعة‬ ‫المنتظمة‬ ‫واختبارات‬ ‫الدم‬ ‫مرة‬ ‫واحدة‬ ‫في‬ ‫السنة‪.‬‬
  • ‫حصوات‬ ‫المرارة.

للحد‬ ‫من‬ ‫مخاطر‬ ‫جراحة‬ ‫السمنة‬:

یمكنك‬ ‫المساعدة‬ ‫في‬ ‫تقلیل‬ ‫بعض‬ ‫المخاطر‬ ‫والآثار‬ ‫الجانبیة‬ ‫المحتملة‬ ‫عن‬ ‫طریق‪:‬‬

  • ‫إنقاص‬ ‫وزنك‬ ‫قبل‬ ‫الجراحة‬.
  • ‫التمرین‬.
  • ‫التوقف‬ ‫عن‬ ‫التدخین.